附件3：

杭州市余杭区教育系统编外人员招聘考核

健康申报表

提示： a.请应聘人员务必提前申领“浙江健康码”；

b．此表申报时间为2022年月2月XX日； c.请于考核当天将此表交工作人员；

d.申报人员应如实填报以下内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。

1．姓名：___________________ 身份证号：_____________________________

2．性别： □ 男 □ 女

3．户籍地址：________________________________________________________

4．常住地址：________________________________________________________

5．2022年X月XX日至2022年X月XX日期间居住地址：

①____月_____日至___月____日，_居住在____________________________

②____月_____日至___月____日，_居住在____________________________

6．目前健康码状态： □ 绿码 □ 黄码 □ 红码

7．本人是否曾存在以下情况： □ 是 □ 否

□ 新冠肺炎确诊病例 □ 新冠肺炎疑似病例 □ 新冠肺炎无症状感染者

8．本人是否处于以下观察期或监测期： □ 是 □ 否

□ 处于隔离医学观察期 □ 处于居家健康观察期 □ 处于日常健康监测期

流行病史

9.35天内是否有境外（含香港、台湾）旅居史 □是 □否

10.21天内是否有中高风险地区所在区县旅居史 □是 □否

11.14天内是否有中高风险所在地市旅居史 □是 □否

注：中高风险地区根据国务院客户端微信小程序动态更新，请于考前1天下午17时后核对调整。

12．最近14天是否有以下异常情况：

（1）健康码不全是绿码： □ 是 □ 否

（2）曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适症状： □ 是 □ 否

（3）与境外返杭人员有过接触史： □ 是 □ 否

（4）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例）接触史： □ 是 □ 否

本人声明：上述填写内容真实。如有不实，本人愿承担一切法律责任。

申报人（签字）： 手机号：